Τετάρτη, 23 Μαρτίου 2011

Οι Ενδοπεικές ενέσεις στη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας... στο Χειρουργικό Ιατρείο Καρπάθου.


-Τι είναι θεραπεία των ενδοπεικών εγχύσεων;
Ειδικά φάρμακα εγχέονται απευθείας στην πλευρά του πέους και προκαλούν στύση. Η φαρμακευτική αγωγή προκαλεί διόγκωση των αρτηριών του πέους και επιτρέπει στο αίμα να ρέει στο εσωτερικό του. Μια στύση εμφανίζεται μέσα σε 5 έως 15 λεπτά μετά την ένεση. Ένας ασθενής πρέπει να μάθει να εκτελεί μια ένεση κάθε φορά που επιθυμεί να συμμετάσχει σε σεξουαλική δραστηριότητα. Η στύση θα διαρκέσει 30 λεπτά έως μία ώρα ή μέχρι τον οργασμό.

-Πώς μαθαίνει κανείς τη διαδικασία της ενδοπεικής ένεσης?
Η πρώτη ένεση γίνεται από τον ιατρό, και χρησιμοποιείται τόσο για τη διάγνωση αλλά και να αποφασίσει ο γιατρός πόσο φάρμακο θα απαιτείται στο μέλλον για τον συγκεκριμένο ασθενή για να έχει μία ικανοποιητική σεξουαλική δραστηριότητα. Μετά από αυτό, ο ασθενής μαθαίνει να πραγματοποιεί μόνος του τις ενέσεις υπό την καθοδήγηση του γιατρού. Με λίγη πρακτική και με την εξοικείωση, αυξάνεται η εμπιστοσύνη των ασθενών στην τεχνική αυτή και είναι πια σε θέση να την ασκούν μόνοι τους στο σπίτι. Οι περισσότεροι ασθενείς βρίσκουν ότι για να συνηθίσουν τη βελόνα χρειάζονται χρόνο. Ο αριθμός των εγχύσεων δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 12 κάθε μήνα, και θα πρέπει να απέχουν μεταξύ τους εξίσου, αν είναι δυνατόν. Η θέση της ένεσης θα πρέπει να εναλλάσσεται μεταξύ αριστεράς και δεξιάς πλευράς του πέους.

-Ποιες είναι οι Παρενέργειες των ενδοπεικών ενέσων?
Η πιο κοινή ανεπιθύμητη ενέργεια που αναφέρεται (37%) είναι μια ήπια έως μέτρια ενόχληση-πόνος, που εμφανίζεται 5 έως 20 λεπτά μετά την ένεση. Αυτό ο πόνος αυξάνεται στην όρθια θέση και υποχωρεί όταν η στύση υποχωρεί. Η εναλλακτική λύση για τους άνδρες που δεν μπορούν να ανεχθούν αυτόν τον πόνο είναι να χρησιμοποιήσουν ένα μείγμα από τις 3 δραστικές ουσίες, της παπαβερίνης, της Phentolamine, και της Alprostadil, η οποία είναι πολύ αποτελεσματική και ανώδυνη.
Όταν η βελόνα απομακρυνθεί από το πέος, ένας μικρός μώλωπας-εκχύμωση μπορεί να αναπτυχθεί στο σημείο της ένεσης. Μερικές φορές, ένα μικρό εξόγκωμα ή οζίδιο μπορεί να αναπτυχθεί εάν η ΄΄εγχυση γίνεται στο ίδιο σημείο ξανά και ξανά. Σπάνια, μπορεί να προκύψει ουλή ή μια πλάκα πάνω στο πέος.
Περιστασιακά, η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να προκαλέσει μια επώδυνη, διαρκή, παρατεταμένη στύση, που είναι γνωστή ως πριαπισμός. Ο πριαπισμός (μια επίμονη στύση που διαρκεί για περισσότερο από 4 έως 8 ώρες) απαιτεί άμεση ιατρική φροντίδα, αλλά μπορεί εύκολα να αναστραφεί, όταν αντιμετωπίζεται έγκαιρα.

-Ποιος ανακάλυψε τα φάρμακα αυτά;
Το 1977, κατά λάθος ένας χειρουργός χορήγησε το φάρμακο παπαβερίνη κοντά στην περιοχή του πέους κατά την εκτέλεση μιας επέμβασης αγγειακής παράκαμψης. Αυτό οδήγησε σε παρατεταμένη και πλήρως άκαμπτη στύση που κράτησε δύο ώρες σε έναν ασθενή με πρόβλημα στύσης. Φάρμακα, όπως η Phentolamine είχαν χορηγηθεί σε πειραματόζωα ενδοφλεβίως για την πρόκληση στύσης. Ωστόσο, μόλις το 1982 ο Δρ Virag, χειρουργός από τη Γαλλία, σημείωσε ότι η πίεση στο εσωτερικό του πέους αυξάνεται μετά από μια ένεση παπαβερίνης. Το 1983, ο Δρ Brindley, καθηγητής Φυσιολογίας στο Ινστιτούτο Ψυχιατρικής στο Λονδίνο, ανέφερε ότι 11 άνδρες με διαταραχή στύσης είχαν τη δυνατότητα να έχουν σεξουαλική επαφή μετά την ένεση.
Για περισσότερα από είκοσι χρόνια, η ένεση φαρμάκων στο πέος για την αξιολόγηση και τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας αποτελούσε ένα από τα πιο δημοφιλή και επίμαχα θέματα στον τομέα της ουρολογίας.

-Ποια είναι τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται;
Αφού πολλοί ερευνητές πειραματίστηκαν με πάνω από σαράντα διαφορετικά είδη φαρμάκων, σήμερα χρησιμοποιούνται τα εξής τρία πιο αποτελεσματικά φάρμακα: η παπαβερίνη, η Phentolamine και η Prostaglandin E1.
Η Παπαβερίνη ήταν αρχικά το φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε πιο συχνά. Η ένεση Παπαβερίνης προκαλεί χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών στο τοίχωμα των αρτηριών του πέους με αποτέλεσμα τη διαστολή και την αύξηση της ροής του αίματος στο πέος. Η χαλάρωση των μυϊκών ινών των σηραγγωδών σωμάτων μειώνει την απομάκρυνση του αίματος από το πέος, έτσι ώστε το αίμα να παγιδεύεται στο πέος και να διατηρείται η στύση.

Η Phentolamine (Regitine) μπλοκάρει τα νεύρα που σηματοδοτούν τη σύσπαση των μυικών ινών στο αρτηριακό τοίχωμα και τα σηραγγώδη σώματα. Έτσι τα μυϊκά κύτταρα στο τοίχωμα της αρτηρίας χαλαρώνουν και η αρτηρία διογκώνεται όταν τα νεύρα μπλοκάρονται. Η δράση αυτή αυξάνει τη δράση της παπαβερίνης, και τα δύο φάρμακα συνήθως αναμειγνύονται μεταξύ τους πριν από την ένεση.

Η Prostaglandin E-1 είναι μια χημική ουσία που παράγει με φυσικό τρόπο το ανθρώπινο σώμα. Ανακαλύφθηκε περίπου πριν από 30 χρόνια, ως ένα πολύ ισχυρό αγγειοδιασταλτικό φάρμακο. Παρόμοια με τη δράση της παπαβερίνης, η Prostaglandin E-1 προκαλεί τη χαλάρωση των μυϊκών κυττάρων των αρτηριών του πέους, με αποτέλεσμα την στύση.

-Υπάρχουν παρενέργειες από τα φάρμακα αυτά;
Μπορούμε να χωρίσουμε  τις ανεπιθύμητες ενέργειες σε δύο κατηγορίες:
Στην πρώτη κατηγορία περιγράφουμε τις παρενέργειες από τις ενέσεις αυτές καθαυτές. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, όταν η βελόνα απομακρυνθεί από το πέος, ένας μικρός μώλωπας-εκχύμωση μπορεί να αναπτυχθεί στο σημείο της ένεσης. Μερικές φορές, ένα μικρό εξόγκωμα ή οζίδιο μπορεί να αναπτυχθεί εάν το ίδιο σημείο ενίεται ξανά και ξανά. Σπάνια, μπορεί να προκύψει ουλή, μια πλάκα ή μια σκλήρυνση πάνω στο πέος.
Η δεύτερη κατηγορία ανεπιθύμητων ενεργειών είναι αυτές που προκαλούνται από τα ίδια τα φάρμακα. Η Παπαβερίνη και η Phentolamine μπορεί να προκαλέσουν μια επώδυνη, παρατεταμένη στύση γνωστή ως πριαπισμός. Αυτή η ανεπιθύμητη ενέργεια συνήθως συμβαίνει, ενώ ο γιατρός προσπαθεί να προσαρμόσει την δοσολογία του φαρμάκου. Εφόσον η δοσολογία των φαρμάκων έχει καθορισθεί, ο πριαπισμός είναι σπάνιος. Πολύ συχνά με τις ενέσεις, ένας άνθρωπος μπορεί να εμφανίσει στύσεις διαρκείας δύο έως τριών ωρών. Θεωρούμε πριαπισμό τη στύση που διαρκεί περισσότερο από τέσσερις με έξι ώρες. Ο ασθενής πρέπει να αναζητήσει αμέσως ιατρική βοήθεια εάν αυτό συμβεί. Ο  πριαπισμός εύκολα αναστρέφεται όταν αντιμετωπίζεται έγκαιρα.
Άλλες σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν κεφαλαλγία και ζάλη. Ακόμη λιγότερο συχνή είναι η αύξηση των ενζύμων του ήπατος, η οποία  συνήθως συνδέεται με την ένεση παπαβερίνης. Συγκριτικά με τα άλλα φάρμακα, η Prostaglandin E1 είναι ασφαλέστερη, καθώς σπάνια προκαλεί πριαπισμό ή αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Καθώς βέβαια είναι ένα φυσικό προϊόν του σώματος, τα ένζυμα τοπικά στο πέος μπορούν να διασπάσουν την Prostaglandin E1. Ωστόσο, μία από τις πιθανές παρενέργειες της Prostaglandin E1 είναι η εμφάνιση ενός ήπιου πόνου στο πέος, ο οποίος συνήθως υποχωρεί όταν ο ασθενής ξαπλώνει. 

-Πόσο ασφαλή είναι τα φάρμακα;
Αυτά τα φάρμακα είναι ασφαλή για χρήση στους άνδρες. Ωστόσο, όπως κάθε άλλο φάρμακο, έχουν και παρενέργειες.
Η παπαβερίνη είναι ένα πολύ ασφαλές φάρμακο που έχει χρησιμοποιηθεί για περισσότερα από είκοσι χρόνια. Εκτός από τη διαστολή στις αρτηρίες της καρδιάς, η παπαβερίνη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για στη θεραπεία της νόσου Alzheimer και της σκλήρυνσης κατά πλάκας.
Μία από τις τοξικές επιδράσεις που αναφέρθηκαν για την παπαβερίνη είναι η διαταραχή της καρδιακής αγωγιμότητας, η οποία συνήθως εμφανίζεται μόνο με μια μεγάλη δόση. Καρδιολόγοι και χειρουργοί έχουν χρησιμοποιήσει μέχρι 120 mg παπαβερίνης ενδοφλεβίως κάθε τρεις ώρες, χωρίς τοξικές επιδράσεις. Η συνήθης δοσολογία που χρησιμοποιείται στο πέος είναι 30 mg περίπου δύο φορές την εβδομάδα. Συνεπώς, το ποσό της παπαβερίνης είναι πολύ πιο κάτω από τα επικίνδυνα τοξικά επίπεδα.
Η Phentolamine, όταν χρησιμοποιείται σε υψηλότερες δόσεις, έχει την ικανότητα να μειώνει την αρτηριακή πίεση του σώματος. Στις  ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνονται διάφορες καρδιακές ανωμαλίες, η διάρροια και η κοιλιακή δυσφορία.
Αυτό ήταν αρχικά φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε για την αποκάλυψη των όγκων των επινεφριδίων. Η δοκιμή αυτή που περιγράφεται ως "test φαιοχρωμοκυττώματος" περιελάμβανε την ενδοφλέβια έγχυση 5 mg Phentolamine. Η δόση που χρησιμοποιείται στο πέος είναι μόνο 0,5 mg έως 1 mg, πολύ πιο κάτω από οποιαδήποτε τοξικά επίπεδα. 

-Πόσο καιρό αυτά τα φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί για το σκοπό αυτό;
Η Παπαβερίνη και η Phentolamine έχουν χρησιμοποιηθεί για την πρόκληση στύσης από το 1983. Ωστόσο, Prostaglandin E1 χρησιμοποιήθηκε μόνο για τα τελευταία 4-5 χρόνια.

-Πονάει;
Η βελόνα που χρησιμοποιείται για αυτή την ένεση είναι 29-30 gauge πολύ λεπτή βελόνα. Πάνω από 90% των ασθενών υποστηρίζουν ότι αν και αισθάνονται κάποιες φορές τη βελόνα, είναι εκπληκτικό πόσο ανώδυνη είναι η ένεση. Επιπλέον, καθώς η οπή της βελόνας είναι πολύ μικρή, εμφανίζονται σπάνια πολύ μικρές εκχυμώσεις ή αιμορραγία. Είναι ασφαλείς οι ενέσεις επίσης για τους ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη, αντιαιμοπεταλιακά και αντιπηκτικά φάρμακα.
Η έγχυση παπαβερίνης και η Phentolamine δεν προκαλούν κανένα πόνο. Από την άλλη πλευρά, η Prostaglandin Ε1 μπορεί να οδηγήσει σε παροδικό ήπιο πόνο στη βάση του πέους. Αυτός είναι γενικά καλά ανεκτός από τον ασθενή και δεν έχει καμία σχέση με τη συνουσία. Εάν υπάρχει, ο πόνος συνήθως υποχωρεί σε 15 λεπτά.
 
-Πόσο συχνά μπορώ να χρησιμοποιήσω ενέσεις;
Ο αριθμός των εγχύσεων δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 12 ανά μήνα και συνιστούμε να κατανέμονται σε ίσα χρονικά μεσοδιαστήματα. Επίσης, το σημείο της ένεσης θα πρέπει να εναλλάσσεται μεταξύ της αριστερής και δεξιάς πλευράς του πέους.

-Λειτουργεί πάντα;
Η φαρμακευτική αγωγή είναι επιτυχής όσον αφορά στην πρόκληση στύσης σε ποσοστό άνω του 80% των ανδρών με δυσλειτουργία στύσης, οι οποίοι δεν ανταποκρίνονται σε φάρμακα από τους στόματος ή έχουν αντένδειξη για αυτά. Η στύση αυτή είναι υπεραρκετή για την εκτέλεση της συνουσίας. Το υπόλοιπο των ασθενών στους οποίους η ένεση δεν έχει κανένα αποτέλεσμα είναι υποψήφιοι για άλλες μορφές θεραπείας. 

-Πόση ώρα πρέπει να περιμένω για να δράσει το φάρμακο;
Η στύση θα συμβεί μέσα σε 10 έως 20 λεπτά μετά την ένεση. Σε γενικές γραμμές,  η Prostaglandin E1 έχει ελαφρώς ταχύτερη δράση από ό,τι η παπαβερίνη και η Phentolamine. Συνιστούμε το σημείο της ένεσης να πιέζεται για τρία έως πέντε λεπτά μετά την ένεση. Μερικοί άνδρες μπορούν να χρειαστούν ακόμη και 30 λεπτά πριν επιτευχθεί μια πλήρως άκαμπτη στύση. Σε γενικές γραμμές, το χρονικό διάστημα που απαιτείται για να επιτευχθεί στύση έχει σχέση με το βαθμό της αρτηριακής ανεπάρκειας. 

-Η θεραπεία με ενδοπεικές ενέσεις αντιμετωπίζει την αρτηριακή απόφραξη;
Οι ενδοπεικές ενέσεις δεν είναι «θεραπεία». Η αγωγή αυτή δεν θεραπεύει ή εξαφανίζει την απόφραξη των αρτηριών. Απλώς επιτρέπει σε κάποιον να αποκτήσει στύση, χωρίς την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση ή τοποθέτηση πεικής πρόθεσης. Επιπλέον, οι ενέσεις ενδεχομένως να μην μπορούν να συνεχίσουν να έχουν αποτέλεσμα ή να απαιτείται η αύξηση της δόσης όταν η υψηλή χοληστερόλη, η υψηλή αρτηριακή πίεση, κ.λπ. συνεχίσουν να επηρεάζουν τα αγγεία του πέους. Το κάπνισμα επηρεάζει επίσης τη στυτική λειτουργία και μπορεί να επιδεινώσει την αθηροσκλήρωση των αρτηριών του πέους σε σημείο ώστε οι ενέσεις δεν θα λειτουργούν πλέον.
Βέβαια, διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι με τον κατάλληλο έλεγχο των επιβαρυντικών παραγόντων, η ενδοπεική ενεσοθεραπεία μακροπρόθεσμα βελτιώνει την αιμοδυναμική συμπεριφορά του πέους και τη στυτική λειτουργία, σε σημείο που ένα ποσοστό των ασθενών δεν χρειάζεται πλέον τις ενέσεις ή μειώνει τη δοσολογία των φαρμάκων. Έχουν προταθεί αρκετοί μηχανισμοί με τους οποίους οι ενδοπεικές ενέσεις βελτιώνουν με το πέρασμα του χρόνου τη στυτική λειτουργία.

-Μπορώ ακόμη να έχω οργασμό;
Οι στύσεις που προκαλούνται με την μέθοδο της ενδοπεικής έγχυσης δεν παρεμβαίνουν στην ικανότητα να επιτύχει ο άνδρας οργασμό. Γενικά, οι άνδρες οι οποίοι είναι σε θέση να επιτύχουν οργασμό και χωρίς την ένεση συνεχίσουν να το κάνουν και όταν έχουν στύση μετά από ενδοπεική ένεση.

-Τι θα συμβεί αν εγώ ο ίδιος κάνω την ένεση σε λάθος σημείο;
Υπάρχουν μόνο τέσσερις πιθανές τοποθεσίες για την ένεση. Ο πρώτος στόχος είναι το σώμα του πέους, οπότε θα προκληθεί και στύση.
Εάν η ένεση γίνει σε μια από τις φλέβες του πέους, αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα μια μελανιά.
Εάν ο σωλήνας που αποχετεύει την ουροδόχο κύστη, δηλαδή η ουρήθρα, παρακεντηθεί, το φάρμακο μπορεί να παρουσιάσει διαρροή από την άκρη του πέους. Έγχυση στην ουρήθρα δεν θα οδηγήσει σε στύση. Είναι σχεδόν απίθανο μια ένεση σε λάθος σημείο ή στην ουρήθρα να προκαλέσει σημαντικό πρόβλημα.
Τέλος, το τελευταίο δυνατό ατύχημα που μπορεί να προκύψει είναι η ένεση κάτω από το δέρμα και αυτό θα οδηγήσει σε προσωρινή διόγκωση του δέρματος. Και στην περίπτωση αυτή επίσης δεν θα συμβεί στύση.

-Ποιός χρησιμοποιεί αυτό το είδος της θεραπείας;
Αρκετοί άνδρες χρησιμοποιούν τη μέθοδο των ενδοπεικών ενέσεων για την απόκτηση στύσης. Σε γενικές γραμμές, οι άνδρες αυτοί είναι ενεργοί στη ζωή και θα ήθελαν να παραμένουν σεξουαλικά ενεργείς. Οι άνδρες που είναι απρόθυμοι για χειρουργική θεραπεία, βρίσκουν τις ενέσεις μια καλή εναλλακτική λύση έναντι των πεικών προθέσεων. Για το λόγο αυτό, η φαρμακευτική επίτευξη στύσης έχει κερδίσει δημοτικότητα.

-Ποιος είναι υποψήφιος για τη μέθοδο των ενδοπεικών ενέσεων;
Σε γενικές γραμμές, οι άνδρες που πάσχουν από στυτική δυσλειτουργία, η οποία δεν ανταποκρίνεται στα από του στόματος φάρμακα ή έχουν αντένδειξη ή παρενέργειες σε αυτά, και οι οποίοι ανταποκρίνεται θετικά στη δοκιμή της ένεσης είναι υποψήφιοι για την εν λόγω αγωγή. Επίσης, άτομα με ψυχογενή στυτική δυσλειτουργία ή ήπια αρτηριακή ανεπάρκεια, ή άτομα που έχουν υποβληθει σε ριζική προστατεκτομή για καρκίνο του προστάτη μπορούν να λάβουν για ορισμένο χρονικό διάστημα ενδοπεικές ενέσεις, σε συνδυασμό ενδεχομένως με από του στόματος φάρμακα για την όσο το δυνατόν ταχύτερη ανάκτηση της φυσιολογικής στυτικής λειτουργίας.

-Αντενδείξεις για της ενδοπεικές ενέσεις:
Περιλαμβάνουν προβλήματα με τις φλέβες του πέους, δρεπανοκυτταρική αναιμία, κακή χειρωνακτική επιδεξιότητα ή κακή όραση του ασθενούς, αναξιοπιστία αυτού με πιθανή διάθεση για κατάχρηση, και ανωμαλίες ηπατικών ενζύμων.

Στο χειρουργικό Ιατρείο Καρπάθου ήδη έχει εφαρμοστεί η μέθοδος σε πολλούς ασθενείς με θεαματική επιτυχία. 

Αντωνακάκης Ε. Σωκράτης
Γενικός Χειρουργός
Πηγάδια Καρπάθου
τηλ. 6974 139 931